O que é infertilidade?
Embora as palavras infertilidade e esterilidade sejam utilizadas como sinônimos, elas caracterizam problemas diferentes. A infertilidade é a dificuldade de engravidar e a esterilidade é a incapacidade de engravidar.
A infertilidade não é um problema raro. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o problema atinge entre 50 a 80 milhões de pessoas no mundo, sendo 8 milhões de pessoas só no Brasil.
Define-se infertilidade conjugal como a ausência de gravidez após 1 ano de relações sexuais, sem uso de nenhum método anticoncepcional.
Contudo, existem situações nas quais a procura por um especialista em Reprodução Humana deve ser feita antes de 1 ano: no caso de mulheres que têm 35 anos ou mais recomenda-se investigar a infertilidade após 6 meses de tentativas naturais sem sucesso; e no caso de mulheres com mais de 40 anos, essa procura deve ser imediata.
Podemos classificar a infertilidade em dois tipos:
Primária: quando não houve ocorrência de gravidez anterior;
Secundária: quando houve uma gravidez prévia.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA), atualmente é estimado que cerca de 30% dos casos de infertilidade estão relacionados a fatores femininos, 30% a fatores masculinos, 30% ao casal e 10% são provocados por causas desconhecidas ou nas quais não encontramos uma causa definida da infertilidade – Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA).
Por isso a investigação da infertilidade é sempre do casal!
A investigação inicial para determinar a causa específica da infertilidade deve incluir:
- Na Mulher: as dosagens hormonais, estudo das tubas uterinas (histerossalpingografia), avaliação do útero (ultrassom) e da reserva ovariana (AMH, FSH e contagem de folículos antrais);
- No Homem: dosagens hormonais e espermograma.
Em casos específicos, pode-se complementar a investigação inicial por meio de exames mais específicos como histeroscopia, ultrassom de testículos, testes genéticos, entre outros.
Principais causas de infertilidade feminina
Para entendermos melhor as diferentes causas femininas de infertilidade é importante compreender como funciona o sistema reprodutor feminino.
O hipotálamo é uma região do cérebro que através do hormônio GnRH estimula a hipófise, uma glândula localizada no sistema nervoso, a produzir os hormônios FSH e LH que irão por sua vez agir nos ovários.
Os ovários são responsáveis pela produção dos hormônios estrógenos e progesterona e pela produção e armazenamento dos gametas femininos (óvulos).
Em cada ciclo, sob estímulo do FSH ocorre o recrutamento e crescimento dos folículos contendo os óvulos. O LH é responsável por desencadear a ovulação.
Após a ovulação, o óvulo é captado pelas tubas uterinas. A fecundação do óvulo pelo espermatozoide ocorre na extremidade distal da tuba. Após a fertilização, o embrião formado é transportado pela tuba até a cavidade uterina, onde irá se implantar e desenvolver.
Qualquer condição que comprometa o funcionamento integrado dessas estruturas pode levar à infertilidade feminina.
Os fatores de infertilidade feminina mais comuns incluem:
Idade: sabe-se que a fertilidade da mulher diminui com o aumento da idade materna. A partir dos 35 anos há uma diminuição importante na quantidade e qualidade dos óvulos viáveis para que ocorra a fecundação. A partir dessa faixa etárias, as chances de uma mulher engravidar caem de forma expressiva. Enquanto a taxa mensal de gravidez espontânea é de 20% aos 30 anos, essa taxa cai para 5% aos 40 anos e se aproxima de 0% aos 44 anos.
Disfunção ovulatória: é caracterizada por ovulação irregular (oligovulação) ou ausência de ovulação (anovulação). A principal causa de disfunção ovulatória é a síndrome dos ovários policísticos (SOP). Distúrbios endócrinos (como hiperprolactinemia, hipo ou hipertireoidismo), obesidade, estresse, excesso de exercício físico e uso de alguns medicamentos também podem gerar distúrbios ovulatórios.
Síndrome dos ovários policísticos: é uma síndrome endócrino metabólica caracterizada por irregularidade menstrual, alta produção de hormônios androgênicos (masculinos) e ovários de aspecto micropolicístico ou de volume aumentado ao ultrassom. É a endocrinopatia mais comum da vida reprodutiva da mulher, podendo estar associada a um aumento da resistência periférica a insulina, obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia e doenças cardiovasculares.
Alterações tubáreas: a obstrução tubária impede a captação e o transporte do óvulo, impedindo sua fertilização pelo espermatozoide. Endometriose, infecções pélvicas causadas principalmente por clamídia e gonorreia e cirurgias abdominais podem alterar a anatomia e função das tubas, dificultando a gravidez.
Endometriose: o útero é revestido internamente por um tecido chamado endométrio, cujas células crescem e descamam todos os meses e são eliminadas na menstruação. O que caracteriza a endometriose é a formação de implantes de endométrio fora da cavidade uterina. Seus sintomas incluem: cólica menstrual, dor na relação sexual, alterações urinárias e intestinais cíclicas.
A endometriose pode interferir na fertilidade da mulher por diferentes mecanismos: gerar uma inflamação das estruturas pélvicas, alterações imunológicas, mudanças no ambiente e qualidade dos óvulos, aderências pélvicas.
Trombofilias: grupo de doenças congênitas ou adquiridas que aumentam o risco de trombose e podem gerar abortos de repetição pela formação de pequenos trombos na circulação da placenta.
Outros: doenças crônicas, fatores imunológicos, doenças genéticas.
Principais causas de infertilidade masculina
A infertilidade masculina é responsável por aproximadamente 30% dos casos de infertilidade conjugal.
Os espermatozoides produzidos nos testículos são armazenados no epidídimo até que se complete a sua maturação. Após esse processo, os espermatozoides são transportados pelos ductos deferentes e recebem a secreção produzida pela vesícula seminal e pela próstata, formando o sêmen, que vai para a uretra, de onde é ejaculado.
Para que esse processo natural funcione de maneira correta no sistema reprodutor masculino é necessário haver o funcionamento adequado do hipotálamo, hipófise, testículos e ductos transportadores dos espermatozoides. Lembrando que para o sêmen conseguir fecundar o óvulo, ele deve conter uma quantidade mínima suficiente de espermatozoides que tenham motilidade e forma adequadas.
Entre as diversas causas de infertilidade masculina, destacam-se:
Varicocele: é a dilatação das veias testiculares, causada por uma deficiência das válvulas nas veias do cordão espermático. Tal dilatação aumenta a temperatura testicular e pode prejudicar a produção e a qualidade dos espermatozoides.
Criptorquidia: ocorre quando os testículos não descem para a região escrotal, permanecendo no abdome ou região inguinal durante o desenvolvimento fetal. Isso gera um aumento na temperatura dos testículos, prejudicando a produção de espermatozoides.
Fatores genéticos: alguns homens apresentam alterações na estrutura de seus cromossomos, o que leva a uma diminuição severa ou ausência na produção de espermatozoides. Tais alterações podem não só causar infertilidade mas também levar a problemas de saúde em seus filhos. Por isso é importante o cariótipo desses casais e teste genético se necessário.
Estilo de vida: tabagismo, abuso de álcool e outras drogas, sedentarismo, obesidade e uso de anabolizantes contribuem para a queda da fertilidade masculina.
Obstrução no transporte do sêmen: a saída do sêmen pode estar obstruída em casos de disfunção ejaculatória (como em pacientes com trauma raquimedular ou diabetes descompensado), vasectomia, cirurgias pélvicas prévias, traumas testiculares, ausência congênita bilateral dos ductos deferentes.
Infecções do trato genital masculino: infecções causadas por vírus, clamídia, gonococo e outras DSTs podem prejudicar não só a produção de espermatozoides mas também causar obstruções no trajeto do sêmen.
Outros: tumores como câncer de testículo e linfoma de Hodgkin, quimioterapia e radioterapia, exposição a agentes tóxicos (pesticidas, cádmio, manganês).