Inseminação Artificial

A inseminação artificial, também chamada de inseminação intrauterina (IIU), é um tratamento de reprodução assistida de baixa complexidade que consiste na injeção de espermatozoides dentro do útero da mulher, facilitando assim a aproximação dos gametas para a formação do embrião. 

É indicada em casos de alteração seminal leve (volume, concentração ou motilidade dos espermatozoides pouco reduzidos), endometriose superficial, falha do tratamento com relação sexual programada ou mesmo quando não encontramos uma causa aparente para a infertilidade.

Primeiro, é realizada indução medicamentosa da ovulação e acompanhamento ultrassonográfico do crescimento dos folículos ovarianos. Quando o folículo atinge o tamanho adequado, a paciente recebe uma medicação para deflagrar a ovulação.

O sêmen, após ser processado e concentrado, de modo que os espermatozoides utilizados sejam de melhor qualidade, é injetado dentro da cavidade uterina através de um catéter, facilitando assim a jornada do espermatozoide até o óvulo. A fertilização ocorre naturalmente depois.

A IIU pode ser feita com sêmen do próprio marido / parceiro ou com sêmen de doador nos casos indicados.

Fertilização in vitro

É considerada uma técnica de alta complexidade, na qual a fecundação do óvulo pelo espermatozoide e o início do desenvolvimento embrionário acontecem em ambiente laboratorial (in vitro). Somente depois de formado, o embrião é transferido para o útero da mulher para que ocorra a gravidez. 

Suas principais indicações incluem: alteração seminal grave (concentração espermática muita baixa ou ausente no ejaculado, redução importante na motilidade ou morfologia alterada dos espermatozoides), endometriose avançada, tubas uterinas obstruídas / danificadas bilateralmente, baixa reserva ou insuficiência ovariana prematura, necessidade de exame genético do embrião, falha de tratamentos de baixa complexidade, casais homoafetivos, útero de substituição, infertilidade sem causa aparente, casais soro sorodiscordantes. 

As etapas da FIV se dividem em:

• Estimulação ovariana: os ovários são estimulados através do uso de medicamentos hormonais, administrados por injeções subcutâneas e/ou por via oral, para que haja crescimento do maior número de óvulos por ciclo menstrual. Esse estímulo dura cerca de 9-12 dias. O crescimento folicular é monitorizado por exames de ultrassom transvaginais realizados de forma seriada. Quando os folículos atingem um tamanho adequado é administrada uma última medicação para amadurecer os oócitos. 
• Coleta dos óvulos: os óvulos são coletados 34-36 horas após a dose da última medicação aplicada pela paciente. A captação dos óvulos é realizada com a paciente sob anestesia leve (sedação) no laboratório de Reprodução Humana. É realizada a punção dos ovários e aspiração dos folículos com obtenção dos óvulos através de uma agulha guiada por ultrassom transvaginal. 
• Coleta do sêmen: logo após a coleta dos óvulos é realizada a coleta dos espermatozoides, normalmente obtido por masturbação. 
• Fertilização e cultivo dos embriões: em laboratório, os óvulos são fertilizados pelos espermatozoides.
  A fecundação pode ocorrer por 2 técnicas:
  • FIV clássica: os óvulos e o sêmen são colocados em um mesmo meio de cultura, de forma que o espermatozoide fecunde de forma espontânea o óvulo.
  • ICSI: um único espermatozoide selecionado é injetado dentro de cada óvulo

• Transferência embrionária: o embrião formado é transferido para a cavidade uterina por meio de um cateter.
  O procedimento, guiado por ultrassom abdominal, é realizado com a paciente em posição ginecológica e normalmente ocorre sem anestesia. Os embriões podem ser transferidos no 3º dia (D3) ou 5º dia (D5) de desenvolvimento. 

O teste de gravidez é feito após 9-11 dias da transferência. Se positivo, deve ser repetido em 48 horas para analisar se o Beta HCG está aumentando normalmente. 

A FIV também pode ser realizada com óvulos e/ou espermatozoides doados, nos casos em que a mulher ou o homem não conseguem utilizar seus próprios gametas, nos casos de casais homoafetivos e de reprodução independente.

ICSI

A fertilização in vitro por ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides) é uma aprimoração da fertilização in vitro clássica. 

 Na ICSI um espermatozoide escolhido microscopicamente é injetado diretamente dentro de cada óvulo através de uma agulha de alta precisão por meio de um micromanipulador.

A ICSI é normalmente indicada em casos de fator masculino grave (quando a quantidade ou a motilidade de espermatozoides é muito baixa ou até nula ou quando sua forma é alterada) ou quando há necessidade de realização de biópsia embrionária.

Congelamento de óvulos

Graças aos avanços das técnicas de Reprodução Assistida, é possível adiarmos a gestação de forma segura através do congelamento de óvulos.  

Atualmente, principalmente após a consolidação cada vez mais precoce e duradoura da mulher no mercado de trabalho, há uma tendência crescente à maternidade tardia.  Seja pela demora na especialização da carreira, busca pela conquista do sucesso profissional, falta de um parceiro no momento mais adequado, ou outros motivos pessoais, o fato é que grande parte mulheres pensa em ter filhos mais tarde, muitas vezes após os 35 anos. 

Contudo, sabe- se que a fertilidade é totalmente influenciada pela idade da mulher. Com o avançar da idade, há uma redução importante tanto da quantidade quanto da qualidade dos óvulos, sendo que essa queda é expressiva a partir dos 35 anos. 

Além disso, os riscos de abortos e malformações aumentam com a idade da mulher. O risco para a Síndrome de Down, por exemplo, é de 1 para cada 952 aos 30 anos, 1 para cada 387 aos 35 anos, 1 em cada 106 mulheres aos 40 anos e 1 em cada 63 aos 42 anos.

Por isso, recomenda-se que o congelamento dos óvulos seja feito até 37 anos, preferencialmente antes dos 35, devido a melhores resultados numa futura gestação.  Quanto antes o procedimento for realizado, melhor a qualidade dos óvulos congelados.

O congelamento de óvulos é indicado não só para mulheres que desejam postergar a maternidade, mas também para preservação da fertilidade em mulheres com câncer que serão submetidas a tratamentos oncológicos (quimioterapia, radioterapia, cirurgia) que podem comprometer sua reserva ovariana. Essa técnica permite que tais mulheres preservam seus óvulos antes do início do tratamento, possibilitando, assim, uma futura gestação, após o controle da doença. 

Como funciona esse processo?

Primeiro é realizada a estimulação ovariana com uso de medicamentos à base de hormônios; o crescimento dos folículos ovarianos, os quais contêm óvulos, é acompanhado por meio de ultrassons seriados.

Quando os folículos atingem o tamanho ideal, aplica-se uma última medicação para maturar os óvulos e deflagrar a ovulação. Após 35 horas dessa medicação, é realizada a coleta dos óvulos por meio de punção ovariana guiada por ultrassom transvaginal, no laboratório de Reprodução. 

Após a coleta, é feita a avaliação da qualidade dos óvulos; são selecionados apenas os óvulos maduros, os quais são adequados para a futura fertilização

Os óvulos maduros são então congelados em nitrogênio líquido a -196ºC e ficam armazenados por tempo indeterminado através da técnica de vitrificação. 

Quando a mulher decide engravidar, os óvulos são descongelados, fertilizados em laboratório com espermatozoides através de fertilização in vitro. Os embriões formados podem ser então transferidos para o útero.

Casais homoafetivos

Cada vez mais, os casais homoafetivos têm procurado clínicas de reprodução assistida com o sonho de alcançar a maternidade/paternidade biológica. 

Desde 2013, o Conselho Federal de Medicina aprovou novas normas que possibilitam a homens e mulheres homossexuais recorrer a técnicas de Reprodução Assistida para gerar filhos com o próprio material genético. Apesar da luta contra o preconceito e a discriminação ainda existir, trata-se de um marco da sociedade moderna, reafirmando que a medicina deve respeitar e ajudar os indivíduos sempre da mesma maneira, independente da sua orientação sexual. 

E quais os tratamentos possíveis?

No caso de Casais Homoafetivos Femininos

Para elas, existem duas opções de tratamento, ambos utilizando sêmen de um doador: 

Inseminação Artificial (intrauterina): realiza-se a indução da ovulação em uma das parceiras e o sêmen de doador é injetado por meio de um cateter dentro do útero desta mulher.

Fertilização in vitro (FIV): realiza-se a estimulação ovariana, por meio de medicamentos hormonais, de uma das mulheres; os óvulos são então coletados através de punção ovariana e fertilizados no laboratório com os espermatozoides do sêmen do doador. Os embriões formados são transferidos para o útero da mulher que realizou o estímulo ovariano ou para o útero da sua parceira. Dessa forma, ambas as mulheres poderiam participar do processo. 

No caso de casais Homoafetivos Masculinos

Para eles, o tratamento indicado é o da Fertilização in vitro (FIV) com óvulos doados e útero de substituição:

Inicialmente, os óvulos de uma doadora são fertilizados em laboratório com espermatozoides de um dos parceiros; os embriões formados podem ser transferidos ao útero de uma parente de até 4° grau (mãe, avó, tia, irmã ou prima) de um dos parceiros; Quando o casal não possui uma mulher com ligações cossanguíneas para ceder o útero para a gestação, é necessária a autorização do Conselho Regional de Medicina para a utilização da barriga solidária. Esse procedimento, chamado de doação temporária do útero ou útero de substituição, é um processo sem fins lucrativos.

Útero de substituição

O útero de substituição, também conhecido como cessão temporária de útero, é o procedimento em que uma mulher saudável “empresta” seu útero para um casal, que por algum motivo, não pode ter um filho de forma natural. 

É um tratamento que permite com que casais heterossexuais inférteis/ com dificuldade de engravidar nos quais a mulher não pode gestar e casais homoafetivos masculinos alcancem o sonho de terem um filho. 

No caso dos casais heterossexuais, as principais indicações para um útero de substituição são:

• Mulheres que foram submetidas a retirada do útero por cirurgia (histerectomia);
• Malformações uterinas que impeçam uma gestação, como no caso de útero rudimentar ou ausência congênita de útero;
• Doenças maternas com alto risco de morte durante a gestação, como doenças cardíacas, pulmonares ou renais graves;
• No caso de casais homoafetivos masculinos, o útero de substituição é a única maneira que torna possível a paternidade genética.

Quais as etapas do tratamento?

O casal que deseja engravidar será submetido ao tratamento de Fertilização in vitro. Os embriões formados são transferidos para o útero de substituição (da mulher doadora). Antes de receber o embrião, a doadora temporária do útero deverá receber hormônios para preparar seu endométrio para receber o embrião. 

Como funciona? 

No Brasil, não é permitido que o útero de substituição tenha qualquer caráter lucrativo ou comercial, ou seja, a doadora temporária do útero não deve de receber qualquer tipo de remuneração financeira. 

O Conselho Federal de Medicina (CFM) determina que doadoras temporárias do útero devem pertencer a família de um dos parceiros do casal em tratamento, com parentesco consanguíneo de até o 4º grau (ou seja: mãe, filha, avó, tia e prima) e ter um filho vivo. Nos casos em que a doadora temporária não se enquadrar nos critérios de parentesco previstos pela Resolução atual de 2021, é necessária uma autorização especial do CFM.

Doação de óvulos

O que é?

A ovodoação é um procedimento no qual uma mulher doa seus óvulos para que eles sejam fecundados e depois implantados no útero de uma receptora. 

Para quem o tratamento é indicado? 

A maioria dos tratamentos é indicado para pacientes com baixa reserva ovariana e idade materna avançada. Sabe-se que a mulher nasce com uma quantidade limitada de óvulos, que vão sendo perdidos ao longo do tempo por meio de ovulações periódicas e por um processo de atresia (morte celular). Dessa forma, com o avançar da idade, há uma menor quantidade de óvulos disponíveis para gerar a gravidez, e que, em geral, são de baixa qualidade. 

A doação de óvulos também é indicada em casos de falência ovariana prematura, mulheres submetidas a tratamentos oncológicos com comprometimento da reserva ovariana e mulheres com alguma doença genética que impossibilite de gerar embriões saudáveis. 

Casais homoafetivos masculinos fazem uso dessa técnica para alcançar a paternidade biológica. 

Aspectos Legais

No Brasil, segundo a nova Resolução de 2021 do Conselho Federal de Medicina (CFM), a doação de óvulos permanece anônima, ou seja, os receptores não conhecem os doadores e vice-versa, exceto em casos de doadoras com parentesco de até 4º grau de um dos receptores. 

O CFM também determina que a doação de óvulos seja um procedimento sem fins lucrativos ou comerciais, ou seja a doadora não pode receber compensação financeira pela doação e não pode haver comercialização de óvulos. 

É permitida tanto a doação voluntária de óvulos quanto a doação compartilhada.

E como funciona o processo? Quem são as doadoras?

Seguindo as exigências do CFM, as doadoras devem ser mulheres com menos de 37 anos e reserva ovariana normal. Elas devem passar por uma avaliação médica e triagem laboratorial na qual é exigido pela ANVISA: sorologias (Hepatite B e C, Sifilis, HIV I e II, HTLV I e II, Zika IgM) e cultura de secreção vaginal (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Bactérias aeróbicas).

Lembrando que existem algumas situações que restringem a doação de óvulos, como por exemplo quando a mulher é portadora de alguma doença genética, doença psiquiátrica grave e infecções crônicas como HIV e Hepatites C.  

Quem são as receptoras?

Na nova Resolução do Conselho Federal de Medicina não existe mais idade limite para a mulher poder receber o embrião formado. As receptoras podem ser mulheres de qualquer idade que tenham condições de saúde adequadas para ter uma gravidez.

Quais as etapas do tratamento?

De forma resumida, o procedimento funciona da seguinte forma:

• Estimulação dos ovários da mulher que irá doar os óvulos
• Captação dos óvulos da doadora através de punção ovariana guiada por ultrassom transvaginal (técnica realizada sob anestesia)
• Doação dos óvulos para a receptora
• Fertilização dos óvulos doados com os espermatozoides do casal receptor em laboratório
• Transferência dos embriões formados para o útero da mulher receptora.

Doação de espermatozoides

A doação de espermatozoides é um tratamento indicado para casais em que o marido tenha alguma alteração seminal importante ou ausência na produção de espermatozoides, para casais homoafetivos femininos e para mulheres que buscam produção independente. 

Os doadores devem ter entre 18 e 45 anos. 

Por determinação do Conselho Federal de Medicina (CFM), a doação de gametas deve ser feita de forma anônima, exceto em casos de doadores com parentesco de até 4º grau de um dos receptores. O CFM também determina que a doação de sêmen não pode ter fins lucrativos, ou seja, não existe remuneração financeira para o doador dos espermatozoides. 

E como funciona o processo?

Quando um homem deseja doar seu sêmen, ele deve se dirigir para um dos  bancos de esperma reconhecidos pelo Conselho Regional de Medicina. 

O doador passa por um processo de triagem, avaliação médica e por uma série de exames, incluindo sorologias, cariótipo e cultura seminal.  

Após o doador ser aprovado pelos padrões de qualidade do banco de esperma e da ANVISA, o sêmen é coletado através do procedimento de masturbação e fica armazenado em nitrogênio líquido no laboratório. 

As informações básicas sobre o perfil do doador, incluindo características físicas (cor de olhos, cabelo, tom da pele, peso, estatura), tipo sanguíneo, ocupação, entre outras, são colocadas à disposição da paciente (receptora).

Doação de embriões

Durante o tratamento de reprodução assistida de um casal infértil é possível que haja formação de embriões excedentes, que não serão implantados e que são, portanto,   criopreservados. Neste caso, o casal pode optar por doar estes embriões, ajudando assim outros casais a também alcançarem o sonho de terem um filho.  

A doação de embriões é uma possibilidade de tratamento para casais inférteis que não conseguem obter embriões com os seus próprios gametas ou para mulheres com idade reprodutiva avançada / baixa reserva ovariana que desejam fazer produção independente.

Lembrando que, no Brasil, a doação de gametas e embriões é um processo feito de maneira anônima, ou seja, o casal que doou o embrião não deve conhecer o casal ou mulher que vai recebê-lo. Além disso, não pode haver trocas financeiras entre doador-receptor.

E como funciona o processo?

A receptora inicia o processo de preparo do endométrio (camada interna do útero), com uso de medicamentos, para receber o embrião doado. É realizado acompanhamento ultrassonografia do crescimento do endométrio, e quando este atingi uma espessura e aspectos adequados, o(s) embrião(s) será(ão) transferido(s).

Oncopreservação

A Oncopreservação é um dos tratamentos de Reprodução Assistida que permite com que pacientes com câncer consigam preservar sua fertilidade para ter um filho no futuro.

Os tratamentos oncológicos (radio e quimioterapia) podem afetar a capacidade reprodutiva do paciente e sua fertilidade. Por isso, o congelamento de óvulos/espermatozoides/embriões e a criopreservação do tecido ovariano e testicular, antes da realização do tratamento do câncer, é uma alternativa para que esses pacientes tenham um futuro reprodutivo.

A escolha de qual técnica será utilizada na preservação da fertilidade deve ser feita em conjunto com o oncologista, levando em consideração o tempo disponível antes do início do tratamento oncológico, a idade do paciente e a possibilidade de estimulação ovariana com hormônios. 

Para os homens, é realizada a criopreservação de amostras de sêmen, obtido por masturbação no laboratório, antes do início do tratamento oncológico.

Para as mulheres, a preservação da fertilidade é feita através do congelamento de óvulos ou embriões. As pacientes passam por um processo de estimulação ovariana com uso de medicamentos hormonais. Os óvulos são captados por punção ovariana e os óvulos maduros são então congelados pelo processo de vitrificação. Se a mulher já possui um parceiro, os óvulos podem ser fecundados pelos espermatozoides do esposo, e os embriões formados são criopreservados para serem utilizados no futuro. 

No caso de meninas pré-puberes, se a paciente não possui tempo hábil para o congelamento de óvulos/embriões ou se a mulher possui contraindicação para a estimulação ovariana, é realizado o congelamento de parte do tecido ovariano, obtido por procedimento cirúrgico.  Após o tratamento do câncer, o tecido  criopreservado pode ser descongelado e reimplantado no organismo da paciente.

Preservação da fertilidade

Com os avanços nas técnicas de Reprodução Assistida, hoje é possível preservar a fertilidade humana através da criopreservação de gametas ou embriões e também através do congelamento de tecido ovariano e testicular (este último, ainda em fase experimental).

Essa técnica é utilizada para pessoas que desejam postergar a gestação, seja por motivos pessoais, profissionais ou de saúde. Assim, o congelamento de óvulos, sêmen e embriões e, em alguns casos, a criopreservação de tecido ovariano é uma alternativa para aqueles que desejam ter filhos no futuro ou para aqueles que serão submetidos a algum tratamento que possa comprometer a qualidade de seus gametas. 

A preservação da fertilidade é comumente indicada para:

• Pacientes com câncer que serão submetidos a tratamentos oncológicos com radioterapia e quimioterapia pélvica, já que, na maioria dos casos, o tratamento em si afeta a capacidade reprodutiva do(a) paciente, podendo inclusive torna-lo(a) estéril.
• Mulheres que não desejam engravidar agora, mas que desejam ter um filho no momento em que acharem mais apropriado.
• Mulheres com histórico familiar de menopausa precoce, as quais tem maior propensão a terem uma reserva ovariana diminuída e também apresentarem menopausa precoce
• -Pacientes transgênero que serão submetidos a terapia hormonal, a qual tem um impacto na sua fertilidade

As técnicas de preservação utilizadas são o congelamento de óvulos, sêmen e embriões. Em casos específicos e urgentes de câncer, o tecido ovariano e testicular podem ser congelados através de procedimento cirúrgico.

As técnicas utilizadas:

No caso de Homens: 

Congelamento de sêmen: o sêmen coletado no laboratório por masturbação é congelado e fica armazenado por tempo indeterminado

Criopreservação de Tecido Testicular: Esse procedimento, ainda em âmbito experimental, seria indicado para crianças pré-puberes com câncer. Através de uma biópsia testicular, os túbulos seminíferos são aspirados e as células-tronco de espermatogônias são isoladas e congeladas. No futuro, após o tratamento oncológico, essas células são transplantadas para o testículo, possibilitando que esses pacientes produzam seus próprios espermatozoides. 

No caso de Mulheres:

Congelamento de embriões: após a realização de fertilização in vitro, os embriões formados são congelados e ficam armazenados por tempo indeterminado. Essa técnica é utilizada em casos que a mulher já tenha um parceiro ou que ela opte por usar sêmen de doador para futura gestação independente. 

Congelamento de óvulos: nesse procedimento a paciente passa por um processo de indução da ovulação, seguido de aspiração folicular por punção ovariana com coleta dos óvulos. Os óvulos maduros são congelados por vitrificação e ficam armazenados por tempo indeterminado. Este procedimento é muito bem indicado para mulheres solteiras, já que a etapa de fertilização com espermatozoides não precisa ser realizada.

Congelamento de tecido ovariano: essa técnica é indicada nos casos de pacientes oncológicas que não podem ser submetidas à indução de ovulação ou que não podem atrasar o início de seu tratamento oncológico e para crianças pré-púberes. Nesse procedimento, o tecido ovariano da paciente é retirado por cirurgia minimamente invasiva (videolaparoscopia) para ser congelado antes do início do tratamento do câncer. Quando for utilizado, o tecido ovariano é descongelado e reimplantado no organismo. Após o transplante e a comprovação do funcionamento do tecido, a gestação pode ser espontânea ou, caso necessário, com o auxílio das técnicas de FIV.

Relação sexual programada

É a técnica de reprodução humana mais simples. Indicada para mulheres com problemas de ovulação.

Primeiro é realizada a indução da ovulação através de medicamentos (orais ou injetáveis). O crescimento folicular é acompanhado por meio de ultrassonografias seriadas para determinar o momento ovulatório.

Quando os folículos atingem um tamanho adequado, pode ser administrada uma última medicação (hCG) para deflagrar a ovulação. A fecundação é feita por meio de relações sexuais normais, programadas no período ovulatório.

Transferência embrionária

Na fertilização in vitro, os embriões formados podem ser transferidos a fresco (no mesmo ciclo em que a paciente realizou o estímulo ovulatório) ou serem congelados para posterior transferência ao útero. 

Graças à nova técnica de congelamento utilizada atualmente, a vitrificação, as taxas de gestação e nascidos vivos são iguais quando comparamos a transferência de embriões congelados à de embriões transferidos a fresco. 

O congelamento de embriões é uma estratégia terapêutica segura e eficaz que pode ser utilizada em casos de pacientes com risco de desenvolver Síndrome de Hiperestímulo Ovariano, pacientes com embriões excedentes, em casos de detecção de miomas, pólipos ou hidrossalpinge e em casos de necessidade de estudo do endométrio antes da transferência. 

São realizadas 3 etapas para a transferência de embriões vitrificados:

• Preparo endometrial: no início do ciclo menstrual, a paciente faz uso de estradiol para engrossar o endométrio; quando o endométrio atinge uma espessura e um padrão adequados, é iniciado o uso de progesterona, o que determina o dia da transferência. 
• Descongelamento do embrião: é realizado no dia da transferência com avaliação da qualidade do embrião. 
• Transferência embrionária: os embriões são inseridos na cavidade uterina por meio de um catéter, procedimento guiado por ultrassom abdominal. O teste de gravidez é realizado em 9-11 dias. 

A transferência de embriões congelados também pode ser realizada em ciclo ovariano natural. 

O Conselho Federal de Medicina restringe o número de embriões que podem ser transferidos: em mulheres até 37 anos: podemos transferir até 2; em mulheres com mais de 37 anos: até 3; no caso embriões euploides: até 2, independentemente da idade da mulher. Isso permite uma boa taxa de sucesso, sem aumentar muito o risco de gestações múltiplas, as quais estão associadas a um maior risco de complicações obstétricas e perinatais como: pré- eclâmpsia, diabetes gestacional, prematuridade, restrição de crescimento fetal, hemorragias. 

Por isso, cada vez mais tem se optado pela transferência de embrião único.