Super ICSI

A Super-ICSI é um tipo de tratamento semelhante à ICSI convencional, mas que possibilita uma visualização mais precisa do espermatozoide que será injetado no óvulo. Esta técnica, por meio de um sistema de alta resolução óptica acoplado ao microscópio, proporciona um aumento superior a 6.300 vezes, enquanto a ICSI oferece um aumento de 400 vezes. 

 A alta magnificação proporcionada por essa técnica permite a análise mais detalhada de estruturas dos espermatozoides como: cabeça, porção intermediária, cauda e vacúolos. 

Essa técnica é indicada para casais que se beneficiariam dessa tecnologia, sendo suas principais indicações: 

• Fator masculino grave;
• Falhas de implantação embrionária;
• Baixa qualidade embrionária (causa masculina) em ciclos de FIV prévios;
• Índice de fragmentação do DNA espermático elevado.

Análise genética embrionária

Graças aos avanços das técnicas de reprodução assistida, atualmente é possível realizar a análise do material genético do embrião antes da sua transferência para o útero. 

Essa técnica garante que apenas embriões considerados geneticamente normais sejam transferidos, reduzindo assim, as chances de abortamento e aumentando as taxas de uma gestação evolutiva e o nascimento de um bebê saudável.

Como é feita essa análise do DNA embrionário?

Após a realização da Fertilização in Vitro e o desenvolvimento do embrião no laboratório, são extraídas, através de técnicas microcirúrgicas e sob visualização direta no microscópio, algumas células do embrião, as quais serão enviadas para a análise cromossômica ou gênica.

Teste genético pré-implantacional: para que serve e quais são os tipos?

Os testes genéticos pré-implantacionais são exames que permitem identificar doenças genéticas e cromossômicas nos embriões antes que sejam implantados no útero. Essas técnicas, além de melhorarem os resultados dos tratamentos de reprodução humana já que possibilitam a transferência de embriões cromossomicamente normais, reduzem as taxas de falha de implantação, evitam abortos de causa genética e previnem a transmissão de doenças genéticas para a criança que será gerada. 

Enquanto o PGS (screening genético pré-implantacional) estuda alterações cromossômicas, o PGD (diagnóstico genético pré-implantacional), avalia os genes envolvidos em doenças hereditárias.

O PGT-A (Teste Genético Pré-Implantacional para Aneuploidias) estuda alterações cromossômicas.

O rastreamento genético pré-implantacional faz uma varredura total (“screening”) dos 24 cromossomos para verificar se eles não possuem alterações. Dessa forma, é possível identificar alterações cromossômicas embrionárias (aneuploidias) em todos os cromossomos (22 autossômicos e os sexuais, X e Y).  A análise é quantitativa, de maneira que é possível identificar as regiões do genoma embrionário que possuem um número alterado de cópias cromossômicas, seja o número para mais (duplicações) ou para menos (deleções). 

Sabe-se que quando há alguma anormalidade nos cromossomos de um embrião, ele pode não gerar gravidez, se desenvolver até certo ponto e depois culminar em um aborto, ou pode até gerar o nascimento de um bebê com uma doença genética.  Entre as doenças cromossômicas que podem ser detectadas por esse teste temos: Síndrome de Down, Síndrome de Edwards, Síndrome de Patau, Síndrome de Turner e Síndrome de Klinefelter. O PGT-A também nos permite identificar o sexo dos embriões com o objetivo de evitar a transmissão genética de doenças graves ligadas ao sexo preexistentes na família, como a Hemofilia tipo A, por exemplo. 

As principais indicações para a realização do PGT-A são:

• Idade materna avançada, geralmente após os 38 anos;
• Abortos de repetição;
• Falhas de implantação;
• Fator masculino grave;
• Casais portadores de alguma alteração cromossômica;
• Casais que já tenham filho(s) com alguma anomalia cromossômica.

PGT-M (Teste Genético Pré-Implantacional para Doenças Monogênicas)

O PGT-M é utilizado para o diagnóstico pré-implantacional de mutações de genes que podem dar origem a doenças genéticas. 

É indicado, portanto, para casais portadores ou com história familiar de anomalias monogênicas, ou seja, aquelas associadas a mutações em um gene conhecido que podem ser transmitidas hereditariamente ao longo de gerações em uma mesma família.

O PGT-M permite a seleção e transferência dos embriões livres da mutação, evitando assim o nascimento de descendentes com aquela doença.

Atualmente, podemos identificar mais de 600 doenças gênicas, com algumas listadas abaixo:

• Fibrose Cística;
• Talassemia;
• Doença de Huntington;
• Anemia Falciforme;
• Síndrome do X-frágil;
• Retinoblastoma;
• Retinose Pigmentar;
• Compatibilidade para HLA;
• Câncer de Mama Hereditário;
• Distrofias.

PGT- SR

PGT-SR é um teste genético que, semelhante ao PGT-A, analisa todos os cromossomos, com o objetivo de identificar alterações cromossômicas estruturais (não de quantidade de cromossomos), como translocações. Essas anomalias são provocadas por rearranjos (trocas) de partes de cromossomos diferentes. Na translocação, parte de um cromossomo é identificada em outro e vice-versa, o que pode provocar diferentes distúrbios.

O PGT-SR identifica, de forma resumida, alterações cromossômicas, principalmente rearranjos estruturais desbalanceados em embriões. 

Importante lembrar que o Conselho Federal de Medicina permite a análise genética embrionária apenas para os fins citados acima, proibindo que estas técnicas sejam usadas para seleção de características físicas (cor de olho, cabelo, etc) ou escolha de sexo do bebê (exceto em casos de doenças genéticas ligadas a cromossomos sexuais).

Assisted Hatching

Mas afinal o que é hatching?

“Hatching” é o nome dado ao processo de rompimento da zona pelúcida pelo embrião antes de se implantar no útero. A zona pelúcida é uma membrana glicoproteica que envolve o óvulo e posteriormente o embrião durante as primeiras fases do seu desenvolvimento. Esta camada se mantém intacta durante as primeiras divisões celulares. Quando o embrião chega no estágio de blastocisto (5-6 dia do desenvolvimento embrionário), devido ao seu crescimento, ele passa a exercer uma pressão interna sob a zona pelúcida, forçando o rompimento da mesma e possibilitando assim sua implantação na parede do útero. 

No entanto, quando existe alguma alteração na zona pelúcida, os embriões não conseguem romper essa camada naturalmente sozinhos e se fixar na parede do útero, levando assim a uma falha de implantação. 

O que é o Assisted Hatching?

O Assisted Hatching é uma técnica de Reprodução Assistida usada para que a fase inicial de eclosão do embrião seja facilitada no laboratório, através da realização de uma pequena abertura na zona pelúcida, criando assim um caminho para que o embrião consiga sair da mesma. Essa “ajuda” no rompimento da zona pelúcida favorece as chances de implantação do embrião no útero e consequentemente aumenta as chances de sucesso da fertilização in vitro.

 O procedimento do Assisted Hatching é realizado pouco antes da transferência embrionária. 

O Assisted hatching pode ser realizado por meio de três técnicas: 

• Método mecânico: o embriologista faz uma pequena perfuração na zona pelúcida com o auxílio de uma micro-agulha;
• Método químico: é utilizado o ácido acético de Tyrode com o objetivo de afinar a zona pelúcida;
• Método a laser: o rompimento da zona pelúcida se deve a disparos de laser; é a técnica mais moderna, precisa e utilizada atualmente.

Em que casos essa técnica é indicada?

O Assisted Hatching não é recomendado para todos os casos de FIV. Entretanto estudos sugerem que esse procedimento pode aumentar a taxa de gravidez em casos selecionados. 

O Assisted hatching pode ser indicado para:

• Zona pelúcida com espessura aumentada, normalmente observada em mulheres com idade materna avançada e níveis basais elevados de FSH;
• Embriões de baixa qualidade morfológica e excesso de fragmentação;
• Falhas de implantação em ciclos anteriores de FIV; 
• Transferência de embriões criopreservados.

Quais os riscos envolvidos?

Raramente o Assisted Hatching pode causar danos ao embrião. Entretanto, o risco de gêmeos idênticos é levemente aumentado nessa técnica. Vale ressaltar que gravidez gemelar oferece um risco maior comparado à gravidez única.

EndomeTRIO

Algumas mulheres submetidas à Fertilização in Vitro não engravidam, mesmo após várias tentativas de transferência de embriões. Essa condição é chamada de falha de implantação. Na maioria das vezes, ela ocorre por fatores relacionados ao próprio embrião, mas é importante lembrar que também existem causas endometriais que podem prejudicar a implantação e desenvolvimento do embrião.  

O endométrio é a camada interna do útero, local onde o embrião se implanta e se desenvolve durante a gestação.  Quando implantamos embriões sabidamente de boa qualidade e geneticamente normais, e, mesmo assim, não ocorre gestação, temos que pensar em possíveis condições endometriais inadequadas, as quais poderiam prejudicar a nidação e desenvolvimento do embrião.

 O que é o endomeTRIO? 

O EndomeTRIO é uma análise endometrial completa que inclui os testes ERA, EMMA e ALICE. Permite uma visão ampla da saúde e receptividade endometrial para ajudar nas chances de alcançar a gravidez e no nascimento de um bebê saudável. 

Para que o exame seja feito, é necessário fazer uma biópsia do endométrio, procedimento que geralmente é realizado no consultório médico e não necessita de anestesia. O material coletado é então enviado para análise.

Como funciona cada um? 

ERA (Endometrial Receptivity Array): avalia a receptividade endometrial, ou seja, o momento ideal de cada mulher para a implantação embrionária.  É um exame que investiga se a paciente apresenta um momento ideal para implantação diferente da maioria da população feminina, ou seja, avalia se a janela de implantação está ocorrendo no momento esperado. 

EMMA: avalia a microbiota endometrial, ou seja, o conjunto de bactérias presentes no endométrio, fornecendo informação sobre as proporções de bactérias saudáveis. Quando a flora bacteriana encontra-se alterada, é recomendado o tratamento com probióticos para restabelecer o seu equilíbrio. 

ALICE: detecta a presença de bactérias patogênicas presentes no endométrio como: Escherichia, Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Neisseria, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma. Tais bactérias podem causar uma inflamação persistente do revestimento endometrial, condição conhecida como endometrite crônica, o que prejudicaria as chances de gravidez. Uma vez que os patógenos bacterianos são detectados, é recomendado o uso de antibiótico para erradicação dos mesmos. 

Benefícios?

O EndomeTRIO permite dessa forma a realização da transferência de embriões de forma personalizada, o que contribui para aumentar as chances de gravidez durante um tratamento de reprodução humana assistida. 

É importante salientar que atualmente este teste ainda não é recomendando para a avaliação inicial de pessoas com dificuldade para engravidar, sendo indicado nos casos de falhas repetidas de implantação.

Genotipagem KIR

Receptores KIR e moléculas HLA:

Os receptores KIRs (killer cell immunoglobulin-like receptors) são moléculas localizadas na superfície de células NK (natural killer).  A interação entre os receptores KIR e moléculas HLA (Human Leucocyte Antigen - Antígenos Leucocitários Humanos), determina se células NK exercerão ou não sua função de forma correta ou se esta será inibida.

Sua importância na gestação:

Todas as mulheres têm no endométrio células imunológicas NK com receptores capazes de reconhecer o embrião quando este chega ao útero materno.  Ou seja, na gestação temos a interação imunológica entre os receptores KIR das células NK uterinas com as moléculas de superfície HLA-C das células do embrião. 

Os receptores KIR se dividem em três grandes grupos genéticos (KIR AA, KIR AB e KIR BB) e têm função inibitória ou estimulatória sobre as células NK e importância fundamental na implantação dos embriões, na formação da placenta e, consequentemente, no próprio desenvolvimento da gestação. 

Os receptores KIR maternos, de acordo com seu haplótipo, interagem com diferentes afinidades com as células embrionárias de acordo com o sistema imune do embrião (herdado a 50% do pai). Ou seja, HLA-C do embrião possui haplótipo herdado da mãe (que pode ser C1 ou C2) e haplótipo herdado do pai (também C1 ou C2).

Durante a gestação, a presença do haplótipo KIR B materno confere proteção contra complicações gestacionais e sua ausência (haplótipo A) aumenta o risco de complicações.  Em pacientes homozigotas para KIR A, ou seja AA, sabe-se que a gestação tem maior risco de abortos de repetição, pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal quando comparadas com as pacientes AB ou BB. 

É importante destacar que a função dos receptores KIR depende da interação com  diferentes moléculas HLA-C; portanto, seu possível efeito dependerá, em boa parte, das moléculas HLA-C que o trofoblasto fetal apresentar. 

Sabe-se que quando o embrião possui HLA-C1 paterno, a interferência no funcionamento dos receptores KIR (nas células NK da mãe) é menor, porém quando o embrião apresenta HLA-C2 paterno a atuação nos receptores KIR, e assim nas células NK, é muito maior. Portanto, será a interação KIR-HLA-C que definirá sobre a resposta eficaz ou não das células NK.

Apesar de muitas pacientes desejarem a transferência de mais de um embrião por tentativa, alguns estudos têm mostrado que a depender da resposta imunológica materna, o ideal na fertilização in vitro é a transferência de embrião único, visando resposta imunológica adequada e menor risco de perda ou falha de implantação. Irei abordar sobre isso abaixo.

Quando embriões que possuem HLA-C2 paterno (atuação maior nos receptores KIR) entram em contato com mães com receptores KIR AA (tendência inibitória, portanto), a inibição mais intensa pode de fato inativar as células NK e prejudicar a implantação embrionária e formação placentária adequada, já que as células NK desempenham um papel importante no sucesso implantacional. Ao transferir mais de um embrião, caso eles tenham HLA-C2 paterno, essa inibição se agrava ainda mais e por isso, em alguns casos a indicação será de transferência de embrião único.
Concluindo, se a mulher for KIR AB ou KIR BB, entenderemos que o risco de perda por esse fator imunológico não existe. Da mesma forma, o risco não existe se o pai for HLA-C1C1, pois o embrião só poderá herdar o HLA-C1 paterno. Por outro lado, se a mulher for KIR AA e o marido C2C2, existiria (em teoria, pois são ainda poucos os estudos que evidenciam isso) um risco maior de eventos como abortamento, pré-eclâmpsia ou restrição de crescimento fetal intrauterino.

Por isso, a avaliação do haplótipo KIR na mulher e do tipo HLA-C no casal é altamente recomendada para aumentar as taxas de sucesso na reprodução assistida, avaliar o risco de complicações obstétricas e determinar o número de embriões a serem implantados em cada ciclo.

O que é esse exame?

Este novo exame de sangue, que tem o nome de KIR - HLA-C, pode ajudar a melhorar os resultados nos tratamentos de Fertilização Assistida e reduzir o risco de complicações gestacionais. Ao definir o tipo de interação entre as células NK uterinas e do embrião, sabemos que a transferência de um único embrião para o útero oferece melhores chances de uma gravidez evolutiva com menos riscos do que quando transferimos dois embriões em casos de mulheres KIR AA.

Embryoscope

Trata-se de uma incubadora de última geração e de alta tecnologia utilizada nos laboratórios de fertilização in vitro. É uma incubadora que funciona com o sistema de vídeo Time-lapse e permite observar o desenvolvimento embrionário em tempo real, sem manipulação externa. 

Esse equipamento pode avaliar simultaneamente vários embriões em tempo integral, sem retirá-los do seu meio de cultivo, gerando imagens em alta definição a cada 10 minutos de cada um deles, fornecendo assim, informações do crescimento embrionário 24 horas por dia. 

Com imagens fotográficas que são feitas automaticamente, de 10 em 10 minutos continuamente 24 horas do dia, é possível fazer um vídeo que monitora com mais precisão a evolução do embrião.  

As vantagens da Embryoscope são:

• Acompanhamento do crescimento embrionário sem manipulação externa, o que faz com que o embrião se desenvolva num ambiente seguro, estável e controlado, minimizando os riscos laboratoriais do processo;
• Monitoramento do desenvolvimento do embrião, em tempo real, 24 horas por dia;
• Seleção com maior precisão dos embriões com melhor potencial de implantação e gestação, no momento certo para a transferência ao útero.

Teste de fragmentação de DNA espermático

O teste de Fragmentação de DNA espermático (FRAG) estuda danos no material genético dos espermatozoides. Mais especificamente, o exame avalia a porcentagem de espermatozoides que sofreram fragmentação, ou seja, a quantidade de DNA espermático desnaturado que não pode ser recuperado. 

Vários fatores, intrínsecos e extrínsecos, podem afetar a integridade do DNA dos espermatozoides: radiação, calor, poluição, tabagismo, infecções sexualmente transmissíveis, idade masculina avançada, estresse oxidativo, índice de massa corporal elevado, diabetes e dieta, varicocele, entre outros. 

A fragmentação do DNA espermático é uma recente descoberta de infertilidade masculina e mostra que a presença de altos níveis de fragmentação tem estreita relação com o insucesso gestacional. 

Sabe-se que a integridade do DNA é importante para fertilização e desenvolvimento normal do embrião. Estudos mostraram que lesões no DNA espermático são mais comuns em homens inférteis e que estão associadas a perdas gestacionais recorrentes, pior performance reprodutiva, menor taxa de fertilização e implantação. 

Por tudo isso, esse exame é recomendado de forma complementar ao espermograma para casais com: 

• Abortos de repetição;
• Falhas de implantação prévias em tratamentos de FIV;
• Gestação anterior com alteração cromossômica ou síndrome genética;
• Homens com alterações graves no espermograma.

Como é feio o teste de fragmentação do DNA espermático?

O teste de fragmentação do DNA espermático é um exame de análise laboratorial, complementar ao espermograma simples. A coleta da amostra é feita no laboratório, por meio de masturbação. 

Como melhorar a fragmentação do DNA espermático?

O homem que possui elevada fragmentação de DNA pode se beneficiar do tratamento com agentes antioxidantes, antibióticos e anti-inflamatórios, perda de peso, atividade física, dieta adequada, parar de fumar e correção de varicocele. A realização de biópsia testicular para a fertilização in vitro também é uma opção de tratamento, já que nos testículos é onde se encontram espermatozoides com baixo ou nenhum índice de fragmentação.